Par le Pr Eric Bertin, Unité Transversale de Nutrition Clinique (UTNC) et Centre Spécialisé dans l’Obésité (CSO) Reims
L’obésité chez l’enfant ayant tendance à augmenter, notamment dans les milieux socio-culturellement défavorisés, et à se pérenniser à l’âge adulte, il est particulièrement important de mettre en place des mesures de prévention à la fois pour leur qualité de vie ultérieure et pour les conséquences économiques pour la société.
Les mesures de prévention promulguées via le Programme National Nutrition Santé (PNNS), ciblant les repères de consommation alimentaire, sont difficiles à appliquer pour les populations les plus vulnérables, d’autant plus avec l’inflation récente qui rend encore plus difficile l’accès à une alimentation diversifiée.
Un axe de prévention encore trop peu développé : la taille des portions
Pourtant, celle-ci n’a cessé de se majorer dans la population générale, malgré une diminution des besoins énergétiques de la population du fait d’une baisse de l’activité physique au quotidien. Cela est également vrai chez l’enfant, et les collègues pédiatres retrouvent fréquemment des portions d’adulte servies aux enfants par leurs parents et/ou grand parents. Cela peut être non seulement expliqué par le fait que l’alimentation est un moyen de transmettre de l’affection à son enfant, mais aussi par le souci d’éviter que son enfant soit confronté à la peur de manquer (Catherine Grangeard « Comprendre l’obésité » chez Albin Michel 2012).
Compte tenu du manque d’outils existants pour aider les parents et les professionnels de la petite enfance à acquérir une représentation adéquate de la taille des portions alimentaires d’un enfant au cours de son développement, la maison de la nutrition a conçu un outil spécifique sur ce champ, en ciblant les tranches d’âge 3-5 ans et 6-9 ans.
Cet outil présenté sous la forme d’un diaporama intégrant des photos illustrant la taille des portions des aliments usuels et quelques préconisations, est destiné dans sa forme initiale (des versions complémentaires seront développées secondairement) à aider les professionnels, notamment les diététiciens, à promouvoir des portions adéquates auprès des parents d’enfants de ces classes d’âge.
Point important, cet outil ne doit pas être utilisé comme une norme incontournable mais comme un indicateur à ajuster en fonction des besoins de l’enfant. Ce point est particulièrement important pour permettre à l’enfant de se réguler en fonction de ses signaux alimentaires internes (faim et rassasiement).
Comment soutenir la consommation de fruits et légumes par les enfants ?
Ce sujet était une composante d’un webinaire « stratégie de la prise en charge de l’obésité pédiatrique » organisé par la société Française de Nutrition (https://sf-nutrition.fr/workshop-de-la-sfn/) en lien avec l’ECOG (European Childhood Obesity Group) en mai 2022.
Une synthèse de ce webinaire a été publiée dans les Cahiers de Nutrition et de Diététique (https://doi.org/10.1016/j.cnd.2022.09.002).
Y sont notamment décrites 12 pistes (s’appuyant sur des travaux scientifiques) pour soutenir la consommation de fruits et légumes par les enfants :
- rendre les fruits et légumes disponibles et accessibles à la maison ;
- consommer des fruits et légumes pendant la grossesse et l’allaitement pour favoriser le transfert de certaines flaveurs ;
- proposer des fruits et légumes tôt pendant la diversification, bien avant le risque d’apparition de néophobie. L’âge de 5 mois semble préférable à celui de 6 mois. Il est également important de développer les capacités d’alimentation orale pour favoriser le passage de la succion à la mastication. Pour cela, il faut introduire les morceaux avant l’âge de 9 mois ;
- persévérer : au début de la diversification, des expositions répétées à un nouvel aliment entraînent une augmentation de sa consommation. Par ailleurs, des expositions répétées à un légume rejeté augmentent sa consommation : il faut en moyenne jusqu’à 8 expositions pour qu’il soit aussi consommé qu’un légume aimé ;
- varier : l’exposition à une variété de légumes d’un jour à l’autre, comparée à l’exposition à un seul légume, augmente l’appréciation d’un nouvel aliment (légume ou viande). La variété favorise l’élargissement du répertoire alimentaire et améliore l’acceptabilité ;
- cuisiner les légumes. Les enfants ont un fin palais : 88 % d’entre eux ont des réactions positives à la présentation d’un nouvel aliment et ils présentent un attrait plus marqué pour le salé que pour l’amer (ce constat ne doit cependant pas conduire les parents à saler les plats de leurs enfants !). Une étude a montré que l’appréciation des légumes par les enfants est influencée par un mix complexe : apparence uniforme, texture facile à contrôler et un goût familier de légume. L’adaptation culinaire des légumes peut ainsi être un facteur favorable à son adoption ;
- éduquer en familiarisant les enfants avec les légumes en douceur : expliquer leur origine, leur lire des histoires, les laisser toucher, couper, sentir, goûter… et même cracher !
- en parler (rôle du partage des repas) : le plaisir de manger est en partie construit par les interactions avec d’autres ;
- donner l’exemple ;
- gagner la compétition : servir les légumes quand les enfants ont faim, au début du repas avant les féculents. Proposer des fruits pendant les collations ;
- se relaxer : ne jamais forcer à manger ou à « finir ». Les enfants ont un petit estomac et cela instaure un contexte négatif ;
- être démocratique et flexible (en partie abordé aux points 7 et 11) : parmi les styles éducatifs généralement décrits, c’est celui qui semble favoriser les demandes et préférences pour les fruits et légumes.
Quels objectifs éducatifs dans les programmes d’éducation thérapeutique des enfants en situation d‘excès de poids ?
L’Espace Ressources en éducation thérapeutique du patient (ERETP) de la région Grand Est a travaillé un référentiel destiné à aider les porteurs de programmes d’éducation thérapeutique à développer / optimiser un programme d’ETP à destination des enfants/adolescents en situation de surpoids ou d’obésité et de leurs parents.
Ce référentiel est accessible via le lien suivant : https://www.etp-grandest.org/education-therapeutique-de-lenfant-et-de-ladolescent-en-surpoids-ou-obese/
Il est très détaillé et décrit l’ensemble des compétences à promouvoir par âge/maturité de l’enfant pour aider les patients et leurs proches dans cette problématique nutritionnelle. On y soulignera tout particulièrement des séances d’ETP portant sur le vécu de l’excès de poids, la prise de conscience des éléments qui conduisent à manger, l’estime de soi, la gestion des émotions.
La CNREPPOP : Coordination Nationale des Réseaux de Prévention et de Prise en charge de l’Obésité pédiatrique
Il n’existe plus de REPPOP dans la région Grand-Est (celui situé à Mulhouse dans le Haut Rhin ayant fermé en 2022). Cependant, la coordination des REPPOP présidée par le Pr Véronique Nègre (REPPOP de Nice) a initié une plate-forme d’outils pédagogiques destinés aux professionnels de santé pour optimiser la prise en charge de l’obésité chez l’enfant/adolescent.
Vous y trouverez tout particulièrement les outils OBEPEDIA (http://www.cnreppop.com/pdf/Outils%20OBEPEDIA.pdf) qui peuvent vous aider à mieux orienter la détermination des objectifs éducatifs lors de vos consultations.
Des perspectives de financement des consultations diététiques pour la prévention de l’’obésité :
« Mission : Retrouve ton cap », un programme de prévention de l’obésité infantile, est actuellement testé au sein des maisons de santé pluriprofessionnelles de l’ancienne région Nord-Pas-de-Calais, la Seine-Saint-Denis et La Réunion.
Ce programme permet aux enfants de 3 à 12 ans en surpoids, ou à risque de le devenir, de bénéficier d’une prise en charge précoce et multiple (diététique, psychologique, activité physique). Cette prise en charge est remboursée à 100 % par l’Assurance Maladie (lien vers le programme).